Copa

  STOMIFORENINGEN...



Bliv medlem

1. Tilmeld mig venligst som... *

Almindeligt medlem (kr. 275,00 pr. år)Pensionistmedlem (kr. 175,00 pr. år)Støttemedlem (kr. 175,00 pr. år)

Ønsker du medlemsblad tilsendt?
Ja tak, jeg vil gerne have et fysisk eksemplar tilsendt.Nej tak, jeg kan fint læse COPA-bladet online her på hjemmesiden.

Uden ekstra udgift ønsker jeg medlemskab af:
UngdomsgruppenFamiliær polyposegruppenForældregruppenUrostomigruppen

2. Operation

KolostomiIleostomiUrostomiJ-pouchIrrigationMb Crohn

Andet:

Operationsår:

Sygehus:

3. Kontaktoplysninger *

Dit navn (skal udfyldes) *

Adresse (skal udfyldes) *

Postnr. og by: (skal udfyldes) *

Telefonnummer:

Din e-mail

Fødselsår

Jeg er indforstået med, at når jeg sender denne formular, sendes de oplysninger jeg selv har oplyst